孩子張開嘴有白點，為什麼我不會馬上開抗生素？

門診最常見的場景之一。孩子發燒兩天，家長在家壓著舌頭用手機拍了照片，進診間第一句話是：醫師，他喉嚨有白白的東西，是不是要吃抗生素？

我理解這個問題背後的邏輯。白點看起來就像感染、像膿、像應該被殺掉的東西。

但白點本身不帶病因資訊。

💡 一份把數百篇研究合起來算的統合分析顯示，因為喉嚨痛走進診間的孩子當中，真正驗得出 A 群鏈球菌的只是少數，而且年紀越小、比例越低——學齡的孩子還算常見，學齡前就少了一大截。也就是說，大部分喉嚨痛的孩子不是鏈球菌引起的，這些孩子吃抗生素是白吃的。

那剩下的大多數是誰？在診間，讓扁桃腺出現白點或膿樣分泌物的常見原因主要有四個：

這篇要講的，就是我在診間怎麼把它們分開。

燒很久、白血球高、CRP 高，就是細菌嗎？

如果白點不能用，那用什麼？很多人的下一個答案是燒很久就是細菌、抽血白血球高就是細菌、CRP 高就是細菌。

這三個我都不會單獨拿來決定。原因是腺病毒。

長庚兒童醫院整理過近五百名腺病毒感染的孩子，絕大多數是同一個血清型，年齡集中在學齡前。住院那一批的樣子長這樣。

圖一．腺病毒有多像細菌感染：三個「細菌指標」出現的比例
0% 50% 100% 發燒 100% CRP 超過 40 mg/L 80.4% 白血球超過 15,000 30.4% 同一批住院的孩子，平均發燒 6 天，而其中 64.0% 從頭到尾沒有用過抗生素，結果都很好。
資料來源：長庚兒童醫院 2004–2005 年腺病毒 3 型個案系列（住院 107 人；CRP 一項為實際受檢的 92 人中 74 人）。原作者的結論是：認識到腺病毒會以持續高燒、白血球上升、CRP 上升來模仿細菌感染，才能避免不必要的抗生素處方。

這三件事放在一起，看起來就是一個細菌感染。但它不需要抗生素。

所以「燒三天還沒退，是不是該吃抗生素了」這個問題，答案不在天數裡。

那我靠什麼判斷？年齡、咳嗽、淋巴結長在哪、嘴巴裡破在哪

能分的是看得到、摸得到、問得出來的東西。

有沒有咳嗽、流鼻水、眼睛紅。這三個往病毒走。鏈球菌咽喉炎的典型表現剛好是「沒有咳嗽」。

淋巴結長在哪。這一項我覺得最被低估。鏈球菌腫的是前頸，紅、腫、壓了會痛。EBV 腫的是後頸，常常兩邊對稱，有時連腋下和鼠蹊都摸得到。

💡 JAMA 的一篇系統性回顧把這些徵象一個一個秤過：後頸淋巴結腫大和顎部出血點都明顯指向 EBV，其中顎部出血點的指向性又更強。反過來，脖子上完全摸不到淋巴結，幾乎就可以把 EBV 排除掉。同一篇也指出，喉嚨痛和疲倦這兩個「症狀」雖然幾乎人人都有，卻幾乎沒有鑑別力。

嘴巴裡破在哪。這一項能一次分開兩個病，疱疹性咽峽炎跟單純性疱疹的齦口炎。

疱疹性咽峽炎的水泡和潰瘍在咽喉後半部，軟顎、咽峽、扁桃腺附近，不會侵犯牙齦。

單純性疱疹的齦口炎剛好相反，破在口腔前半部，而且牙齦會紅腫、容易出血。

圖二．四種病張開嘴看到的樣子：差別在「長什麼」和「長在哪」
① A 群鏈球菌 需要抗生素 扁桃腺上是一塊一塊分開的黃白色膿點，軟顎有細小出血點 ② 腺病毒 不用抗生素 白色薄膜連成一片鋪在扁桃腺上，軟顎紅但光滑、沒有出血點 ③ EBV（傳染性單核球症） 不用抗生素 扁桃腺腫到幾乎碰在一起，表面是厚厚的灰綠色分泌物 ④ 疱疹性咽峽炎（腸病毒） 不用抗生素 水泡長在軟顎和扁桃腺前面，扁桃腺本身乾淨、沒有膿
同一個角度、同一種打光，只有病灶不同。①②③ 的差別在扁桃腺表面「長什麼」，④ 的差別在「長在哪」——水泡在扁桃腺前方的軟顎與咽門弓上，扁桃腺本身是乾淨的，這是它跟前面三種最好分的地方。四張都是臨床徵象示意，AI 生成，非真實病人。

年齡。五歲以下鏈球菌本來就少。三歲以下更少，而且表現常常不典型，比較像長期鼻塞流鼻水加上低燒，不像典型的化膿性咽喉炎。

表一　四種病怎麼分：診間真正在看的幾件事
看什麼A 群鏈球菌腺病毒EBV腸病毒（疱疹性咽峽炎）
常見年齡 5 到 15 歲最多，3 歲以下少 學齡前最多 青少年與年輕成人；幼童多半無症狀 5 歲以下是重症高危險群
起病與發燒 突然發作，有發燒 高燒，平均 6 天 緩慢，7 到 14 天逐漸加重 突發高燒
咳嗽、流鼻水 通常沒有 咳嗽與流鼻水都常見，眼睛可能紅 不明顯 不明顯
嘴巴裡看到什麼 扁桃腺紅腫化膿、顎部出血點 扁桃腺可有白色膜狀分泌物 扁桃腺很大、白或灰綠色分泌物、顎部出血點 咽喉後半部水泡與潰瘍，牙齦完好
淋巴結 前頸，紅腫壓痛 可能腫，不具特異性 後頸，常兩側對稱 不特別
其他線索 頭痛、肚子痛、噁心嘔吐 白血球與 CRP 可以很高 明顯疲倦、脾臟腫大、肝指數上升 痛到不肯吃喝；可能合併手足口病的手腳臀部紅疹
要不要抗生素 需要 不需要 不需要 不需要
另一個常被混進來的是單純疱疹齦口炎：潰瘍在口腔前半部，而且牙齦紅腫容易出血，跟腸病毒的後半部、不犯牙齦剛好相反。

這幾件事其實有現成的計分方式。

表二　McIsaac 評分：五件事，每件一分
評分項目計分
年齡 3 到 14 歲＋1
體溫超過 38°C＋1
沒有咳嗽＋1
前頸淋巴結腫大而且壓痛＋1
扁桃腺腫大或有膿樣分泌物＋1
這是 Centor 評分加上年齡項的修正版。分數低（0 到 1 分）表示不必驗也不必治；中間（2 到 3 分）表示值得做快篩，陽性才治療；分數高才考慮直接處理。
💡 這套評分最早在五百多人的研究裡驗證過：它抓到鏈球菌的能力比醫師憑經驗判斷更好，而且在學齡兒童身上差距最大。更重要的是，照評分走之後初次的抗生素處方少了將近一半，而且沒有因此多用喉嚨培養。換句話說，用對工具可以同時做到「少開抗生素」和「少漏掉鏈球菌」，這兩件事不衝突。

在診所，我能幫你做到什麼？

講完判斷，講檢驗。

診所有 A 群鏈球菌快速抗原篩檢。用棉棒在扁桃腺和咽後壁刷一下，幾分鐘出結果。

這支快篩的能力，Cochrane 把將近百篇研究、十萬人以上的資料合起來算過。它有兩個面向，要分開理解。

驗出陽性就相當可信，可以直接開始治療。

但陰性不等於沒有。每一批孩子裡，它還是會漏掉一小部分。所以兒童如果快篩陰性、臨床上卻還是很像，指引建議補一個喉嚨培養確認；成人陰性則不需要常規補培養。

但比這些都更重要的是反過來那一句：不是每個喉嚨痛的孩子都該驗。

💡 同一份統合分析也算了完全沒有症狀的健康兒童的帶菌率，結果跟直覺不太一樣：帶菌這件事幾乎都集中在學齡階段，學齡前的幼兒反而很少。換句話說，最可能被拿去快篩的那個年齡層，剛好也是最可能只是帶菌的年齡層。所以一個流鼻水、咳嗽、眼睛紅的學齡孩子驗出陽性，很可能驗到的是他本來就帶著的那株菌，真正讓他不舒服的是病毒，結果吃了一輪不需要的抗生素。

確定是鏈球菌之後，抗生素在做什麼、不在做什麼

假設快篩陽性，確定是鏈球菌了。接下來這段可能跟家長的期待不一樣。

Cochrane 把數十個試驗、上萬人的喉嚨痛資料合起來看，結論是：

抗生素不會讓孩子退燒比較快。第三天的發燒，用藥組和沒用藥組沒有顯著差別，而且這是高度確定性的證據。

而且沒吃抗生素的那一組，絕大多數在一週內自己好了。

那它在做什麼？在防併發症。

為什麼是 amoxicillin，不是家長熟悉的日舒？

成功大學醫院收集了十幾年、三百多株南台灣兒童身上的 A 群鏈球菌。紅黴素類的抗藥率在這十幾年裡大起大落——曾經一度降到幾乎驗不到，結果隔一年就衝回一半以上。

它靠不住，而鏈球菌對 penicillin 和 amoxicillin 幾乎沒有抗藥性問題。所以第一線是它們，日舒留給真正對盤尼西林嚴重過敏的孩子。

哪些情況不要等門診，直接去大醫院

上面講的都是門診處理得完的事。有兩組狀況不要等。

🚨 氣道受阻或深頸部感染的訊號：聲音變得像嘴裡含著東西、口水流出來吞不下去、呼吸有雜音、必須前傾撐著身體才呼吸得順、嘴巴張不開、只有單側喉嚨痛而且越來越痛、看得到軟顎或咽壁鼓起來、脖子僵硬轉不動。這些要直接去有急診和耳鼻喉科的醫院。
🚨 腸病毒重症前兆（疾管署公布的四組）：嗜睡、意識不清、活力不佳、手腳無力／肌躍型抽搐（無故驚嚇或突然間全身肌肉收縮）／持續嘔吐／呼吸急促或心跳加快。出現任何一組，立刻送大醫院。感染後七天內都要盯著。

結論：今天晚上就能先看三件事

喉嚨有白點，先別急著要抗生素，也別急著拒絕。在來門診之前，你自己可以先看三件事。

第一，有沒有咳嗽和流鼻水。有，往病毒想，先別預期會拿到抗生素。

第二，摸脖子。前頸腫起來、壓了會痛，偏鏈球菌；後頸兩側對稱腫，偏 EBV。

第三，用手電筒照一下嘴巴。水泡破在喉嚨深處、牙齦完好，是腸病毒；牙齦紅腫出血，是單純疱疹。

帶著這三樣來門診。如果看起來像鏈球菌，我會做快篩，幾分鐘就知道。陽性就開十天的 amoxicillin，而且告訴你為什麼要吃完；陰性而且像病毒，我會教你怎麼照顧、什麼時候要立刻回來。

多數孩子不會拿到抗生素。這不是沒在處理，是因為對的答案本來就是這樣。

孩子發燒加上喉嚨痛，來門診讓我看一次，需要的時候當場做快篩。