孩子打呼很大聲，是睡得熟嗎？從白天坐不住到腺樣體肥大，兒童睡眠呼吸中止怎麼判斷

孩子晚上打呼，白天坐不住，這兩件事有關係嗎？

門診常遇到這樣的組合。媽媽帶孩子來看鼻塞，問診到一半補了一句：老師說他上課坐不住。我接著問晚上睡得怎麼樣，媽媽愣了一下，說打呼很大聲，但「他睡得很熟啊」。

這兩件事在家長心裡是分開的，一個是睡覺的事，一個是個性的事。但它們有可能是同一件事。

兒童的睡眠呼吸中止，表現跟大人不一樣。大人是白天精神差、開會打瞌睡；小孩的嗜睡沒那麼明顯，反而常常倒過來，變得過動、衝動、情緒控制不好、容易跟人起衝突。

我不是說坐不住的孩子都有睡眠呼吸中止，絕大多數不是。但打呼很大聲加上白天的行為問題，這個組合值得放在一起評估一次，而不是各看各的。

夜間還有幾個訊號，家長通常不會把它們跟睡眠呼吸中止症聯想在一起。

表一　兒童睡眠呼吸中止的訊號：分成睡著時與醒著時來看

觀察時段	典型訊號	容易被忽略的訊號
晚上睡覺時	習慣性打呼（一週三個晚上以上）、打呼聲很大、看得到呼吸停頓、張著嘴呼吸	尿床、夢遊或夜驚、半夜大量流汗、整夜翻來覆去、睡到一半咳嗽或嗆到
白天醒著時	講話有鼻音、習慣張嘴、早上起床頭痛	注意力不集中、學習表現下滑、過動或衝動、容易生氣、在車上或校車上睡著

會打呼的孩子這麼多，我的孩子算嚴重嗎？

先給你一個可以放心一點的數字。

兒童當中，習慣性打呼但沒有睡眠呼吸中止的大約佔 3% 到 12%。真正符合睡眠呼吸中止診斷的，是 1% 到 5%。

換句話說，會打呼的孩子當中，多數並沒有睡眠呼吸中止。打呼本身不是罪證。

那什麼叫「習慣性」？文獻上的定義是一週三個晚上以上。感冒鼻塞那幾天打呼，不在討論範圍內。

年齡也有分布。二到六歲是最常見的區間，因為這個階段扁桃腺和腺樣體相對於呼吸道的比例最大。

還有一件事跟直覺相反，但必須講：沒有打呼，也不能排除睡眠呼吸中止。所以真正的判斷不能只靠一個症狀。

在診所，我能幫你看到什麼？

看三件事。

生長曲線。肥胖是明確的危險因子；反過來，長期嚴重的睡眠呼吸中止也可能讓孩子長得慢。兩端都要留意。

口咽。張開嘴看扁桃腺，用 0 到 4 級評估它佔掉後咽多少空間，同時看上顎是不是又高又窄、牙齒有沒有錯咬，這些都在暗示下顎發育的狀況。

鼻咽內視鏡。腺樣體長在鼻腔後方，從嘴巴看不到，要用軟式內視鏡從鼻子進去才看得清楚。

最後要破除一個迷思。很多家長看完會說：可是他扁桃腺看起來也沒很大啊。

文獻上，扁桃腺的大小跟睡眠呼吸中止的嚴重度沒有線性關係。即使是最小的 1 級扁桃腺，也可能在睡著、肌肉放鬆之後造成阻塞。看起來不大，不等於沒事。

一定要去醫院做睡眠檢查嗎？

睡眠多項生理檢查是診斷的黃金標準，也是唯一能確認有沒有阻塞事件、以及嚴重到什麼程度的方法。但它的限制比家長想像的多，這點我想誠實講。

一份系統性回顧發現，臨床上高度懷疑的孩子，實際做完檢查後只有大約 55% 確診。

兩大指引也沒有共識。美國兒科醫學會認為只要做得到就都該做；美國耳鼻喉頭頸外科醫學會則認為，只有當扁桃腺大小跟症狀嚴重度對不起來時才需要。

那什麼情況我會直接轉診去做？肥胖、唐氏症、顱顏異常、神經肌肉疾病、鐮刀型貧血這幾類孩子。原因不只是為了診斷，也是為了讓麻醉科和手術團隊事先掌握風險。

多數孩子的第一步：先觀察，同時處理鼻過敏

這是診所端最能幫上忙的一段，也是家長最少被告知的一段。

如果是輕度到中度、而且沒有明顯的血氧下降，觀察等待最多六個月是合理的選擇。但觀察不等於放著不管，六個月內一定要回診重新評估，中間變嚴重就要提早回來。

觀察期間該做的事很具體。過敏性鼻炎和氣喘如果沒控制好，先處理它們；睡眠習慣要調整；鼻腔乾燥結痂可以用生理食鹽水鼻噴劑。

藥物方面，鼻噴型類固醇是第一個會考慮的。我的做法是先試兩到四週，有效才繼續，滿三個月後試著停藥。噴的方向要朝鼻腔外側，不要對著正中間直直往後噴，否則只是噴在鼻中隔上。

有一份 586 位孩子的前瞻性研究很能說明這件事的價值。症狀比較嚴重的那 89 位裡面，試過鼻噴類固醇的孩子後來去開刀的比例是 54%，沒試過的是 88%。

至於欣流（montelukast），它可能小幅減少呼吸中止的次數，但帶有黑框警示，與憂鬱、自殺意念等神經精神事件有關。我會開，但一定先跟家長說明，並持續追蹤情緒狀況。

表二　三條路怎麼選：誰適合、怎麼走、要注意什麼

做法	適合誰	怎麼進行	要注意什麼
觀察等待	輕度到中度、沒有明顯血氧下降、症狀可以忍受	最多六個月，期間同時處理鼻過敏與氣喘	六個月內一定要回診；變嚴重要提早回來
藥物治療	輕度到中度且合併鼻塞，特別是有過敏體質	鼻噴型類固醇先試兩到四週，有效再續用	欣流（montelukast）帶有黑框警示，需先說明再使用
手術	中度到重度，或輕度但症狀明顯、影響生活	轉診評估腺樣體與扁桃腺切除	重度不宜再觀察；肥胖者成功率明顯較低

決定開刀之前，該知道什麼？

先講什麼情況會走到這一步。腺樣體扁桃腺切除的適應症其實只有兩大類。

一類是呼吸道阻塞，也就是這篇談的打呼、張口呼吸、睡眠呼吸中止。另一類是反覆感染，扁桃腺炎一年發作七次以上，或合併反覆的中耳炎、鼻竇炎。

輕度的孩子，先觀察通常就可以。至於中間那些不容易判斷的情況，得看孩子的整體狀況，門診再談。

先講好消息。CHAT 這個隨機試驗收了 464 位五到九歲的孩子，追蹤七個月，手術組有 79% 的檢查數值恢復正常，觀察組是 46%。

但請注意觀察組那個 46%。不開刀的孩子裡也有將近一半自己好了，這正是為什麼輕度到中度可以先觀察。

有一點要先講清楚：手術能改善的是睡眠、行為和生活品質。至於「開完刀會不會比較專心」，目前最嚴謹的兩個試驗都沒有證實。

好處是直接的。呼吸道的阻塞在手術當下就解除，效果立竿見影。長期張口呼吸造成的腺樣體面容與生長發育，也有機會跟著改善。

疼痛是家長最在意的部分。住院期間是中度疼痛，出院之後大約是輕度疼痛。喉嚨痛、耳朵痛、口臭、吞嚥不適可能持續到兩週左右。

風險主要是出血。文獻上的機率大約在 0.1% 到 3% 之間。我在衛教單張上給家長的數字是術後整體出血率約 2%、需要再次手術止血的約 0.7%，落在文獻範圍之內。